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금융위, 금융소비자 보호를 위한 불합리한 금융관행 개선 추진
내용 ; 보험회사 자문의(諮問醫) 제도 개선
가. 현황 및 문제점
□ 보험사의 자문의 선정에 객관성이 부족하여 보험사에 유리한 자문을 제공하는 등 계약자의 권익을 침해할 여지
* 자문의가 환자를 직접 진료하지 않고 보험사가 제출한 환자의 진료기록만을 토대로 자문을 하고('13.10.8일, SBS 등) 자문업무가 일부 자문의에게 편중되어 자문업무만으로 고소득을 올리는 자문의도 존재하는 실정
□ 보험사에 자문을 했던 자문의가 보험금 관련 소송시 법원 감정의로도 참여하는 ‘이중 자문’으로 자문의 객관성․공정성이 담보되지 않는다는 지적도 제기
* ’12년 기준 손보사(14개사) 자문의 중 30%인 128명이 법원 감정의로 참여(’13.11.1일자 연합, 머니투데이, 경향신문 등)
□ 아울러, 보험사 및 보험협회의 자문의 운영 및 관리 감독을 위한 내부 규율도 미비한 실정
나. 개선방안
‘諮問醫 풀(pool system)’ 운영 등을 통해 중립성 강화
ㅇ (손해보험업) 협회內 의료심사위원회가 보다 중립적으로 자문을 수행할 수 있도록 심사위원 선정 등을 담당할 별도의 자문위원회를 외부인사(소비자 단체, 보험업계, 의료계 등)로 구성․설치
* 손보협회는 ’87년부터 의료심사위원회(현재 29명의 전문의로 구성)를 운영, 보험사에서 자체 처리하기 어려운 건에 대한 의료자문을 수행하고 있음
ㅇ (생명보험업) 협회와 주요 전문 의학회*간 업무협약을 맺고 분야별 자문의 풀(pool)을 구성
* 생명보험 관련 의료자문 사례가 많은 병리의학회, 외과의학회, 내과의학회, 신경외과의학회, 암의학회 등
- 보험사가 필요시 ‘자문의 풀(pool system)’에서 임의추출된 의사로 하여금 자문을 맡도록 하여 자문 객관성 제고
ㅇ (공통) 보험사는 의료심사 자문 업무 처리현황*을 매 반기별로 금감원에 보고, 협회는 이를 통합, 공시하여 투명성 확보
* 자문건수․자문수수료 등 자세한 공시항목은 협회가 자율 결정
- 또한 자문의 현황을 법원과 실시간으로 공유하여(명단 변경시마다 통지) ‘이중 자문’ 발생을 미연에 방지
의료계의 협조를 전제로 자문의 전문성․공정성 강화를 위한 내부 규율 마련
ㅇ (객관성 확보) 자문의의 업무역할 규정과 자문관련 업무처리절차 등 매뉴얼 개발 추진
* 각 질환별로 자문을 위해 필요한 판단자료의 종류, 역학조사 실시 기준 및 방법, 질병 인정기준의 구체적인 판단 절차 등을 기술
ㅇ (공정성 강화) 장해등급 산정 등에 있어 중립성과 객관성을 확보할 수 있도록 자문의 선임조건* 강화 방안 검토
* 일본의 경우 국립대학병원의 교수, 지자체가 설립한 공공병원 및 종합병원에서 근무하는 봉직의만을 대상으로 제한
ㅇ (전문성․교육 강화) 장해평가 및 배상의학 분야에 관한 교육(연수) 프로그램을 이수하거나 별도의 시험을 거친 의사만이 보험 자문을 할 수 있는 방안 검토
* 중장기적으로 의과대학내 배상의학에 대한 커리큘럼 마련, 배상의학 관련 학회의 연수 과정 운영 등도 추진
다. 추진일정
□ ’14.1분기까지 손보협회 ‘의료심사자문위원회’ 구성 및 운영방안 마련․시행
□ ’14.1분기까지 생보협회, 개별 의학회간 ‘생보사 의료심사자문 협력에 대한 업무협약’ 체결
□ ’14년말까지 생․손보협회 공동으로 연구용역 등을 통해 자문의 전문성․공정성 강화를 위한 내부 규율 마련*
* 자문의 선임조건 마련, 자문관련 업무처리절차 매뉴얼 개발, 의학계와의 협조를 통해 배상의학에 대한 커리큘럼 마련, 배상의학 관련 학회의 연수 과정 운영 등 (끝)
▣ 촌평 ; 만시지탄(晩時之歎)의 감은 없진 않지만 이 제도, 보험회사에서 편법 부리지않고 개선안 취지 그대로만 시행하게 한다면 정말 대환영입니다. 금융위, 감사합니다.
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