금융분쟁조정위원회 조정결정서
뇌졸증 진단자금 지급책임 유무(분조위 제2003-70호) 결정일자 : 2004.2.17
1. 안건명 : 뇌졸증 진단자금 지급책임 유무
2. 당사자 신 청 인 : ○○○ 피신청인 : ○○○
3. 주문
피신청인은 해당 약관에서 정한 뇌졸증 진단자금(보험금 지급지연에 따른 이자는 약관에서 정한 방법에 따라 별도로 가산)을 지급하라.
4. 신청취지
사체검안서상 사망원인을 뇌졸증으로 추정하였으므로 피신청인은 뇌졸중 진단자금을 지급하라.
5. 이유
가. 사실관계
□ 신청인의 매제 박○○은 2001. 12.15 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 '무배당 인스럭키암보험계약'을 체결하였으며 계약내용은 별지와 같음.
□ 피보험자 박 ○○은 2003. 9.16 사망하였는데, 광명소방서장이 발급한 구급ㆍ구조증명서에 의하면 같은 날 07:22 119로 신고가 접수되었고, 119구급대가 자택(경기도 ○○시 ○○동 ~~)에서 피보험자를 이송하여 07:41 경기도 광명시 철산동에 소재한 광명성애병원에 도착한 것으로 기재되어 있음.
* 피보험자의 처 김○○의 진술에 의하면, 2003. 9.16 오전 7시경 일어났는데 옆에 누워있던 남편의 팔이 차가워서 이불을 덮어준 다음 얼굴을 보니 입술이 파랗게 되어 있었고, 흔들어 깨웠는데도 일어나지 않자 이불을 걷었는데 몸 여러 군데가 파랗게 멍든 것처럼 되어 있었다고 하며, 장남(중학교 1학년)이 119에 신고하였다고 함.
□ 한편 피보험자의 사망일인 2003. 9.16 서울시 영등포구 신길동에 소재한 성가의원 의사 이○○이 광명 ○○병원에서 사체를 검안한 결과를 기재한 사체검안서에는 피보험자가 자택에서 사망하였고 사망시점은 2003. 9.16 06:00경으로 추정하였으며, 사망원인을 적는 항목에는 "직접사인 : 뇌졸증으로 추정"이라고 기재되어 있음.
□ 그 후 피보험자의 부인 김 ○○이 사체검안서를 근거로 뇌졸증 진단자금을 청구하였으나, 피신청인은 이를 거절하고 피보험자의 사망에 따른 책임준비금 상당액(849,100원)만을 지급하였음.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인 주장
□ 사체검안서에 사망원인이 뇌졸증으로 기재되어 있는데도 피신청인이 이를 인정하지 않는 것은 부당함.
(2) 피신청인 주장
□ 뇌졸증 진단자금이 지급되기 위해서는 약관에서 정한 방법에 따라 뇌졸증으로 진단확정되어야 하는데, 사체검안서상 뇌졸증 '추정'은 진단확정에 해당하지 않으며, 사망원인에 대한 추정도 피보험자가 가끔 두통을 호소하였다는 유가족의 진술에만 근거한 것이므로 진단자금을 지급할 수 없음.
다. 위원회의 판단
□ 본 건은 사체검안서상 사망 원인을 뇌졸증으로 추정한 경우 이를 뇌졸증의 진단확정과 동일한 것으로 볼 수 있는지가 쟁점이라 할 것임.
(1) 약관 규정
□ 해당 보험계약 중 (무) 뉴성인병진단특약의 약관(이하 '약관')에서는 뇌졸중과 급성심근경색증을 2대 성인병으로 하고 있는데, 약관 제10조 제1항에서는 한국표준질병사인분류 중 별표
3 '뇌졸중분류표'에서 정한 질병을 뇌졸중으로 정의하고 있으며, 별표 3에서는 한국표준질병사인분류 중 I60(거미막하출혈), I61(뇌내출혈), I62(기타 비외상성 두개 내 출혈), I63(뇌경색증), I65(대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착) 및 I66(대뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착)을 뇌졸중으로 규정하고 있음.
□ 한편 약관 제10조 제2항에서 '뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조 제2항에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 인정하는 국외의 의료기관의 전문의사 자격을 가진 자에 의한 병리학적 소견, 세포학적 소견, 이학적 소견(X선, C.T., 내시경, 심전도, 혈액검사 등), 임상학적 소견 및 수술 소견의 전부 또는 그 중의 일부로 되어 있어야 합니다' 라고 규정하고 있으며,
제12조 제1호에서는 '보험기간 중 피보험자가 최초로 뇌졸중으로 진단이 확정되었을 때 : 뇌졸중 진단자금 지급(피보험자 생존시 1회에 한함)'이라고 규정하고 있는 점이 확인됨.
(2) 뇌졸중 진단 관련 약관의 해석
□ 약관 제12조 제1호에서 '피보험자 생존시 1회에 한함'은 피보험자가 생존한 기간 동안 뇌졸중이 발생하여 진단확정된 경우 1회에 한하여 진단자금을 지급한다는 의미인데,
뇌졸중에서도 '거미막하출혈'은 발생 후 수 시간만에 사망할 수도 있는 것으로 알려져 있는바, 피보험자에게 이러한 질환이 발생하여 진단을 받을 겨를이 없이 사망한 후 그 원인이 뇌졸중으로 확인된 경우에는 생존기간 동안 뇌졸중이 발생하고 사망 후에 그 원인으로 작용하였던 질환을 진단한 것이므로 피보험자가 계속 생존하고 있는 경우와 동일하게 보험금을 지급함이 타당한 것으로 판단됨.
□ 한편 약관 제10조 제2항에서 뇌졸중의 진단확정은 전문의사의 자격을 가진 자에 의한 병리학적 소견, 세포학적 소견, 이학적 소견, 임상학적 소견 및 수술 소견의 전부 또는 그 중의 일부로 되어 있어야 한다고 규정하고 있는바,
＃ 약관의 문언상으로는 이들 5가지 소견 모두를 근거로 하여 뇌졸중을 진단하는 것이 가능함은 물론, 예를 들어 임상학적 소견만으로 진단을 확정하는 것도 가능한데, 뇌졸중이 발병한 후에도 피보험자가 계속 생존해 있는 상태에서는 이들 소견을 통하여 진단하는데 어려움이 없겠으나(이 경우에도 뇌의 특성상 생체 검사를 통한 병리학적 소견 내지 세포학적 소견은 거의 이용될 수 없을 것임), 피보험자가 사망한 경우에 사망원인 뇌졸중이었는지 판단하기 위해서는 부검을 통한 병리학적 소견, CT나 MRI를 통한 이학적 소견 및 임상학적 소견이 의학적으로 가능한 것으로 판단됨.
＃ 그런데 부검을 통한 병리학적 소견의 경우 사망원인을 규명하는 데 유력한 방법이라 하겠으나, 타살 가능성 등 특별한 이유 없이 오로지 '보험금 지급사유에 해당하는지 알기 위해' 시체를 해부해야 한다면 이는 우리 사회의 통념상 수긍하기 어렵고, 그러한 이유 때문에 시체를 해부하는 것이 시체해부및보존에관한법률(2003.9.29.개정, 법률 제06980호) 제2조에서 규정하는 시체해부가 가능한 경우에 해당하는지 의문이며, 유가족의 입장에서는 피보험자가 보험에 가입한 사실을 모르거나 가입사실을 안다고 하여도 보험금 지급사유의 구체적 내용을 모르고 장례를 치르는 경우도 있을 것인데 그러한 경우에는 보험금 지급이 전혀 불가능하게 된다는 문제가 발생하므로 다른 이유 때문에 부검을 실시하여 사망원인을 규명한 경우는 별론으로 하고 부검을 통하여 뇌졸중 진단을 확정하지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거절한다면 이는 수긍하기 어려운 것으로 판단됨.
＃ 한편 CT나 MRI등을 통한 이학적 소견의 경우에도 피보험자가 사망한 후에는 신체변화로 인한 시간적 제약 등의 제한요인이 있고 우리나라의 의료현실상 사망한 자에 대하여 이러한 검사방법을 통해서 뇌졸중 여부를 판단하는 것은 극히 이례적인 경우에 해당함.
＃ 그렇다면 부검을 해야 하는 특별한 사유가 없는 한 현실적으로 피보험자 사망 후의 뇌졸중 진단은 대부분 임상학적 소견에 의할 수밖에 없으므로 임상학적 소견에 의한 진단이 다른 진단방법에 비하여 정확성이 낮은 것은 사실이지만, 약관에서 임상학적 소견만으로도 진단 확정이 가능한 것으로 규정하고 있는 이상 피보험자가 사망한 후에 임상학적 소견만으로 판단한 경우에도 약관에서 인정하는 진단방법에 해당한다고 하겠음.
□ 한편 유사한 사건에 대한 분쟁조정례를 살펴보면, 평소 건강상 이상징후가 없이 지내오던 피보험자가 문상을 가던 도중 휴게소에서 쓰러져 병원으로 후송하던 중 사망하였는바, 피보험자가 병원에 내원하기 직전 머리가 어지럽다고 하면서 쓰러진 뒤 사망한 점(유가족의 진술에 의함), 내원 당시 동공이 완전히 팽창된 상태였던 점 등 당시 상황을 종합하여 시체검안서를 작성한 의사가 직접 자신을 '심폐정지'로, 중간선행사인을 '뇌출혈 추정'으로 기재하였는데,
＃ 이에 대하여 당 위원회에서는 '별도로 사체부검 등 정밀검사가 요구되지 않는 한, 그 이상의 의학적 판단 내지 소견을 기대하는 것은 무리라고 판단'되므로 '담당의사의 소견은 달리 반증이 없는 한 이를 사실로 인정하여야 할 것이며, 아울러 이는 해당 보험 약관상의 성인병 진단확정 요건인 '임상검사적 소견'에 해당하는 것으로 봄이 의료경험칙상 타당하다'고 결정하였음(당 위원회 1996.7.25 결정, 96-23 사건)
(3) 뇌졸증 진단자금 지급책임 유무
□ 피신청인은 유가족의 진술만을 근거로 사망원인을 뇌졸증으로 추정하였으므로 뇌졸증 진단자금을 지급할 수 없다고 하나,
＃ 피보험자가 뇌졸증이 아닌 다른 원인으로 사망하였다고 판단할 수 있는 근거가 발견되지 않으며,앞에서 살펴본 분쟁조정례의 취지에 비추어 볼 때 본 건과 같은 상황에서는 사망원인의 추정에 의학적인 오류가 발견되지 않는 한 사실상 진단이 확정된 것으로 보아야 하므로 사체검안서에 나와있는 임상학적 소견에 따라 보험금을 지급해야 할 것임.
라. 결 론
□ 그렇다면 본 건에서는 사체검안서에 기재된 사망원인에 따라 뇌졸증 진단자금을 지급하는 것이 타당한 것으로 판단됨.
이에 주문과 같이 조정결정함.
[별지]
보험계약의 내용 생략
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