 암입원보험금 지급 대상에 해당하는지 여부 (게시용)제2018-14호_.hwp (64.0K), Down:14 |
금 융 분 쟁 조 정 위 원 회 조 정 결 정 서
조정일자 : 2018.9.18.
조정번호 : 제2018-14호
안 건 명 보험약관상 암입원보험금 지급 대상에 해당하는지 여부
신 청 인 A
피 신 청 인 B생명보험㈜
주 문
피신청인은 신청인에게 2017. 12. 23. 부터 2018. 2. 12. 까지의 입원에 대하여 이 사건 보험계약에 따른 암입원보험금을 지급하라.
신 청 취 지
피신청인은 신청인에게 이 사건 보험계약에 따른 암입원보험금을 지급하라.
이 유
1. 기초 사실
가. 보험계약 체결 등
(1) 보험계약 체결
신청인은 자신을 피보험자로 해서 2000. 3. 6. (무)□□□□보험계약(이하 ‘제1보험계약’이라 한다)을, 같은 해 12. 28. (무)○○○○보험계약(이하 ‘제2보험계약’이라 한다)을 각 체결하였다(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다).
제1보험계약은 주계약에서 ‘입원급여금’ 및 ‘장기간병자금’을 지급하고 암치료특약에서 ‘암입원급여금’ 및 ‘암장기간병자금’ 등을 지급하며, 제2보험계약은 특약에서 ‘암입원급여금’ 및 ‘암간병자금’ 등을 지급하는 것을 계약의 내용으로 하고 있다(이하 이 사건 보험계약상 ‘입원급여금’, ‘장기간병자금’, ‘암입원급여금’ 및 ‘암장기간병자금’을 각 ‘암입원보험금’이라고 한다).
(2) 암 진단, 수술 및 입원치료
신청인은 2017. 8. 28. ◇◇병원에서 유방암 진단을 받고 같은 해 9. 11. 입원하여 다음 날 부분절제술을 받은 후 9. 18. 퇴원하였다. ◇◇병원에서는 ① 2017. 10. 17. ② 2017. 10. 29. ~ 11. 10. ③ 2017. 11. 27. ~ 11. 30. ④ 2017. 12. 19. ⑤ 2018. 1. 9. ⑥ 2018. 1. 30. 이상 6차에 걸쳐 입원 또는 통원을 해서 항암약물치료를 받았다.
신청인은 2017. 10. 17. 1차 항암약물치료 직후 암 치료 후유증 등으로 2017. 10. 17. ~ 10. 23. 기간 중 ****병원에 입원하여 치료를 받았고, 2차 항암약물치료를 수일 앞둔 상태에서도 1차 항암약물치료 후유증 등으로 ◇◇병원 응급실에 내원하였다가 입원조치되어 2차 항암약물치료시까지 입원하였으며, 3차 항암약물치료는 2017. 11. 27. ~ 11. 30. 기간 중 ◇◇병원에 입원한 상태에서 시행되었다. 이상 ◇◇병원 및 ****병원에서의 입원 기간을 제외한 나머지 기간 동안 신청인은 △△병원에 입원한 상태로 ◇◇병원에서 통원치료를 받았으며, 분쟁조정신청일(2018. 3. 8., 3. 13.) 현재에도 △△병원에 입원 중이다.
이 사건 당사자간 암입원보험금 관련 다툼이 있는 기간은 신청인이 ◇◇병원에서 외래로 4차 항암약물치료를 받은 후인 2017. 12. 23. 부터이다. 당 위원회는 피신청인이 암입원보험금을 미지급하기 시작한 2017. 12. 23.부터 의무기록이 제출된 2018. 2. 12.까지를 심리 대상으로 한다.
< ‘암 치료’ 내역 및 입원기간 >
일 자
의료기관
입원보험금
처리내용
암입원
일반입원 제1보험계약의 ‘무배당 입원특약’에서 분쟁대상 기간 중 2018. 2. 8.까지 입원에 대하여 일반입원비가 지급된 점은 당사자간 다툼이 없다. 동 특약에서는 입원급여금 지급한도가 1회 입원당 120일로 되어 있는데 2018. 2. 8.은 120일이 되는 날임
17.8.28
◇◇병원
유방암 진단
-
-
17.9.11~9.18(8일)
◇◇병원
입원
지급
지급
【17.10.17】
17.10.17~10.23(7일)
◇◇병원
1차 항암약물치료
-
-
****병원가)
입원
지급
지급
17.10.24~10.28(5일)
△△병원
입원
지급
지급
17.10.29~11.10(13일)
【17.11.7】
◇◇병원나)
입원
지급
지급
2차 항암약물치료
-
-
17.11.11~11.27(17일)
△△병원
입원
지급
지급
17.11.27~11.29(3일)
◇◇병원
입원
지급
지급
【17.11.28】
3차 항암약물치료
-
-
17.12.1~12.22(22일)
【17.12.19】
△△병원
입원
지급
지급
◇◇병원
4차 항암약물치료
-
-
17.12.23~18.2.12(52일)
【18.1.9】
【18.1.30】
△△병원
입원
부지급
지급다)
◇◇병원
5차 항암약물치료
-
-
◇◇병원
6차 항암약물치료 6차 항암약물치료 이후에도 ◇◇병원 의무기록상 2018. 2. 20. 허셉틴 주사를 투여한 것으로 나타나며, 2018. 3월 중 방사선 치료를 받은 사실은 당사자간 다툼이 없다.
-
-
가) 1차 항암약물치료 후 ****병원에 입원
나) △△병원 입원 중 열과 기력저하로 ◇◇병원 응급실에 내원하였다가 백혈구 수치 하락 등으로 격리입원 되었다가 퇴원하지 못하고 2차 항암시까지 계속 입원
나. 보험약관
이 사건 보험약관은 <붙임>과 같다.
2. 당사자 주장
가. 신청인의 주장
신청인은 ◇◇병원에서 유방암 진단으로 유방절제술을 받은 이후 6차에 걸쳐 항암약물치료를 받았고 분쟁조정 신청일 현재에도 방사선 치료를 받고 있는데, 그 치료로 인하여 고열, 복통, 설사, 장내 점막 파열 등 심각한 부작용을 겪고 있다. 이러한 부작용을 치료하고, 면역력을 강화하여 지속되는 암 치료를 감내할 수 있는 신체 상태를 조성하기 위해 △△병원에서 입원 치료를 받아 왔다. 이러한 입원은 보험약관이 정한 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에 해당하므로 피신청인은 신청인에게 2017. 12. 23. 이후의 △△병원 입원에 대하여 암입원보험금을 지급할 책임이 있다.
나. 피신청인의 주장
① ◇◇병원 진료기록에 의하면 합병증 등 특이소견 없이 증상이 호전되어 퇴원한 것으로 확인되는 점, ② △△병원 소견서에 따르면 신청인은 입원기간동안 압노바, 헤리주사, 셀레나제 등의 보존적 치료를 받은 것으로 확인되는 점, ③ 법원은 보존적 치료를 위한 입원에 대해서는 보험약관상 ‘암의 치료를 직접 목적으로 한 입원’에 해당하는 것으로 보기 어렵다고 판시하고 있는 점, ④ 요양병원 입원에 대해서도 암입원보험금 지급 책임을 인정한 판례가 있기는 하지만 신청인의 경우와는 사실관계가 상이하여 적용될 수 없는 점 관련 판례는 예정된 항암 일정에 차질이 생길 정도로 항암부작용이 심각했던 사건인데 반해, 신청인의 경우 원래의 치료 계획에 따라 항암치료가 진행되었으므로 동 판례를 적용할 수 없다는 취지로 이해된다.
등에 비추어 신청인이 지급을 구하는 △△병원의 입원기간에 대해서는 암입원보험금을 지급할 책임이 없다.
3. 위원회 판단
해당 보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여 신청인의 입원이 암입원보험금 지급대상에 해당하는지 여부를 살펴본다.
가. 보험약관
제1보험계약의 약관 제19조 제1항 제4호에서는 “피보험자가 보험기간중 심질환․뇌질환 또는 여성만성질환의 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때, 또는 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 이후에 여성특정암, 상피내암 또는 부인과질환으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때” 입원급여금을 지급한다고 정하고 있고, 제2보험계약의 약관 제12조 제1항 제4호에서는 “피보험자가 보험기간중 암보장책임개시일 이후에 암 또는 상피내암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때” 암입원급여금을 지급한다고 정하고 있다.
암을 기준으로 보험약관을 살펴보면, ｢피보험자가 암보장책임개시일 이후에 암으로 진단확정｣되고 ｢그 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원｣하였을 때 암입원보험금이 지급되는 점을 알 수 있다. 이 사건에서는 ｢피보험자가 암보장책임개시일 이후에 암으로 진단확정｣된 점은 피신청인도 인정하고 있으나, 신청인이 ｢암의 치료를 직접목적으로 입원｣하였는지에 관해서는 신청인과 피신청인 간에 다툼이 있으므로 이하에서는 이 점에 관해 살펴보기로 한다. 한편, 이 사건 보험약관의 ‘입원급여금’, ‘장기간병자금’, ‘암입원급여금’ 및 ‘암장기간병자금’ 지급조항은 모두 ｢암의 치료를 직접목적으로 입원｣한 경우를 보험금지급사유로 정하고 있으므로, 이하에서는 암입원급여금 지급조항을 중심으로 이 사건 보험계약상 암입원보험금 지급사유인 ｢암의 치료를 직접목적으로 입원｣에 해당하는지 여부를 살펴본다.
나. ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’의 의미
(1) 판례
광주고등법원 2010. 1. 15. 선고 2009나4892 판결(이하 ‘제1판결’이라 한다)은 ① “‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’이란 종양을 제거하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양약물치료 등 종양의 증식을 억제하거나 재발을 방지하기 위한 치료를 위하여 입원하는 경우만을 뜻하는 것”이라고 한 다음, ② “종양이나 위와 같은 종양치료 후 그로 인하여 발생한 후유증 내지 합병증을 치료하거나 건강을 회복하기 위하여 입원하는 요양치료의 경우까지 여기에 포함된다고 보기는 어렵다.”라고 판시한 바 있다(같은 취지 : 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결).
또한, 대구고등법원 2012. 12. 21. 선고 2011나3382 판결 대법원 2013. 5. 24. 선고 2013다9444 판결(심리불속행 기각)로 확정.
(이하 ‘제2판결’이라 한다)은 ① “‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료에 필요한 입원으로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료에 필요한 입원을 포함한다”고 하면서 ② “암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다.”라고 판시하였다(같은 취지 : 서울고등법원 2016. 6. 3. 선고 2015나2048953 판결).
(2) ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에서 ‘암의 치료’
위와 같은 판례에 의할 때, 피보험자가 받은 치료가 보험약관상 ‘암의 치료’에 해당하기 위해서는 그 치료가 암을 제거하기 위한 치료이거나 암의 증식을 억제하거나 재발을 방지하기 위한 치료, 또는 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료에 해당할 필요가 있다. 또한, 법원은 “‘암의 치료’는 암의 제거나 증식 억제뿐만 아니라 암으로부터 발현되는 증상의 호전 또는 암 환자의 생명 연장을 위한 치료를 포함한다고 보는 것이 평균인의 관념에 비추어 합리적”이라고 하여 ‘암 환자의 생명 연장을 위한 치료’도 ‘암의 치료’에 포함된다고 해석하고 있다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결[암수술보험금 사건]; 대구고등법원 2012. 12. 21. 선고 2011나3382 판결[암입원보험금 사건]).
한편, 앞에서 살펴본 판례에 의하면, 피보험자가 받은 치료가 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하는 경우에 해당하거나, 건강을 회복하기 위하여 입원하는 요양치료에 해당한다면, 보험약관상 ‘암의 치료’에 해당하지 않는 것으로 보인다.
(3) ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에서 ‘직접목적’
앞에서 살펴본 판례에 의할 때 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’이라 함은 암의 치료를 위하여 입원하거나(제1판결의 ①에 해당하는 부분), 암의 치료에 필요한 입원을 하는 경우(제2판결의 ①에 해당하는 부분)를 의미하며, ‘암의 치료를 위하여 입원’하는 것과 ‘암의 치료에 필요한 입원’을 하는 것은 법적으로 동일한 의미를 다르게 표현한 것으로 판단된다.
판례가 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’을 ‘암의 치료를 위한 입원’ 내지 ‘암의 치료에 필요한 입원’으로 해석하는 구체적인 이유를 알기는 어렵다. 다만, 암입원보험금이나 암수술보험금 지급사유를 정한 보험약관조항 판례에서 쟁점이 되었던 보험금 지급사유에 관한 보험약관조항을 살펴보면, 암입원보험금 지급사유는 “암의 치료를 직접목적으로 한 입원”으로, 암수술보험금 지급사유는 “암의 치료를 직접목적으로 한 수술”로 정하고 있었다.
에서 사용하는 ‘직접목적’과 관련해서 “약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하는데(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항), 위 ‘직접’이라는 표현은 추상적이고 상대적인 측면이 있으므로 그 뜻이 명백하다고 보기는 어려운 점”을 논거로 제시하는 판례(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결[암수술보험금 사건]; 대구고등법원 2012. 12. 21. 선고 2011나3382 판결[암입원보험금 사건] 등)를 고려할 때, 보험약관을 작성한 보험자가 ‘직접’이라는 표현을 통해서 보험금 지급대상인 ‘입원’의 범위를 ‘암의 치료를 위한 입원’ 내지 ‘암의 치료에 필요한 입원’보다 좁게 하려는 의도가 있었던 것으로 볼 수 있다 하여도, 이와 같은 보험약관 작성자의 의도를 배제하고 ‘작성자 불이익 원칙’에 따라 보험계약자에게 유리하게 해석한 것으로 추정된다. 암의 치료를 ‘직접’목적으로 한 입원에 대해서만 암입원보험금이 지급되어야 한다는 피신청인의 주장은 보험계약법에서의 인과관계에 관한 이론 중 하나인 ‘직접결과이론(Direct Consequence Theory)’에 터 잡은 것으로 볼 여지도 있는데, 이 법리는 사고(원인)의 직접적인 손해(결과)에 대해서만 보험자의 책임이 인정되며, 간접적인 손해(결과)에 대해서는 보험자의 책임이 부정된다는 내용이다. 그러나 ‘직접결과이론’을 문자 그대로 받아들인다면 피보험자의 손해(결과)가 발생하는데 있어서 사고 이외에 다른 조건이 존재하는 것만으로 그 사고의 직접성이 부정되고 보험자는 면책될 수 있어, 피보험자에게 지나치게 불리한 이론이라는 비판이 상존한다. 특히 이 사건과 같이 직접손해와 간접손해를 구별할 실익이 없는 정액보험의 경우에는 더욱 그러함에도 피신청인은 ‘직접’이라는 문구를 통해 암입원보험금 지급사유를 지나치게 좁게 해석하려 하고 있다. 부연하면 종래 보험자가 보험약관에서 ‘직접적인’, ‘독립적인’, ‘단독의’, ‘주요한’, ‘유력한’, ‘결정적인’, ‘근인의’, ‘인하여’ 등의 다양한 문언을 구사하고 있는 것은 당해 보험계약에서 보장하는 담보위험 외의 일체의 사정이나 요인 등을 배제하기 위한 것으로 이해되나, 판례 내지 세계 주요국의 주류적·일반적인 경향은 당해 보험약관에서 보험자가 의도적으로 사용한 구체적인 문언에 구애받지 않고 면ㆍ부책사유와 다툼이 되는 사고 등을 전체적으로 평가한 후 이를 보험약관해석 일반론에 의해 해결하고 있다는 점을 유의할 필요가 있다.
나아가 작성자의 의도대로 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’이 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’과 상이한 개념이라고 가정하더라도, ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’에 해당하지만 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에는 해당하지 않는 입원 형태를 상정하기 어렵다. 법원에서는 후유증이나 합병증 치료를 위한 입원(제1판결 및 제2판결의 ②에 해당하는 부분)이 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에 해당하지 않는다고 판시하는데, 사실 이러한 입원은 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’으로도 볼 수 없다.
따라서 ① 평균적인 보험계약자의 관점에서 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’에 해당하지만 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에는 해당하지 않아서 보험금이 지급되지 않는 경우가 어떤 것인지 구별할 수 없으며, ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’은 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 고객이 일반적으로 예상할 수 있는 내용이라고 한 서울중앙지방법원 2007. 4. 12. 선고 2006가합96209 판결(대법원 2008. 4. 24. 선고 2008다13777 판결 확정)에서도 “‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’이란 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양 약물치료 등 항암치료를 위하여 입원하는 경우를 의미”한다고만 판시하고 있어, ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’과 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’의 구별 기준을 제시하지 못하고 있다.
② 보험자가 부담하는 ‘보험금 지급책임’의 범위를 기준으로 할 때 피보험자가 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’을 한 것으로 인정된다 하여도 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에는 해당하지 않아 보험금 지급책임을 배제해야 할 정당한 사유가 존재하는지도 의문이다. 보험금 지급사유를 정한 제1보험계약의 약관 제19조 제1항 제4호에서는 “피보험자가 … 여성특정암 …으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 입원하였을 때” 입원급여금을 지급한다고 정한 것은 앞에서 살펴본 바와 같다. 그런데, 피보험자가 퇴원 후 다시 입원하였을 때 입원급여금 지급에 관해서 정하고 있는 제19조 제7항에서는 “제1항 제4호의 경우 피보험자가 동일한 질병으로 인하여 4일 이상의 입원을 2회 이상 한 경우에는 1회 입원으로 보고서 각 입원일수를 합산하고 제1항 제4호의 규정을 적용합니다. 그러나 동일한 질병에 의한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일을 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다.”라고 기재되어 있는 등 입원급여금 지급에 관한 보험약관조항의 문언이 동일하지 않다(제2보험계약의 약관 제12조 제1항 제4호, 제5항도 마찬가지이다). 또한, 피신청인이 암입원보험금 지급사유를 정한 보험약관조항을 ① 2009년 4월까지는 ‘암 치료를 직접목적으로 한 입원’으로 사용하였고 그 후 ② ‘암을 직접치료하기 위한 목적으로 한 입원’(판매시기 : 2014년 3월 까지), ③ ‘암 직접치료를 목적으로 한 입원’(판매시기 : 2014년 4월 이후)으로 개정한바 있는데, 이와 같은 보험약관 개정에 관해서 피신청인은 ① 내지 ③에 표현상 차이가 있을 뿐 의미의 변경은 없는 것이라고 주장하고 있다. 이처럼 암입원보험금 지급에 관한 보험약관조항에 다양한 표현이 혼용되는 점에 비추어 볼 때, 피신청인 스스로도 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’이 무엇인지 그 객관적 의미를 도출해내지 못하는 것으로 보인다.
이상과 같은 점을 종합해서 볼 때, ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’은 피보험자가 ‘암의 치료를 받기 위해 입원’하는 것을 뜻하며 이는 ‘암의 치료에 필요한 입원’을 하는 것과 같은 의미라고 판단된다.
다. 암치료가 일정기간 지속되는 상황에서 입원하는 경우
(1) 판례
법원은 “항암약물치료는 절제 등의 수술 후 곧바로 받을 수 있는 것이 아닐 뿐만 아니라, 그 치료로 암세포뿐만 아니라 정상세포(분화가 빠른 골수, 위장관 상피, 모발 등)도 공격ㆍ파괴하여 면역력 저하, 전신 쇠약 등의 증상을 초래하므로 기존 항암약물치료 후 일정한 기간이 지나(대부분 3주 간격) 면역력 등 신체기능이 회복되어야만 다시 항암약물치료를 받을 수 있다. 따라서 동일한 내용의 항암약물치료가 일정기간 지속되는 경우 그 기간 내에 직접적인 수술, 방사선치료, 항암약물치료를 위한 입원이 아니라, 절제 등의 수술이나 기존 항암약물치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함되어 있다고 하더라도 그 입원이 항암약물치료를 받기 위해 필수불가결한 것이라면 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 봄이 상당하다.”라고 판시하고 있다(광주고등법원 2010. 1. 15. 선고 2009나4892 판결; 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결; 서울고등법원 2016. 6. 3. 선고 2015나2048953 판결). 판례에서 언급하고 있는 ‘필수불가결’은 ‘필수’와 ‘불가결’이 합쳐진 단어로, 국립국어원의 표준국어대사전에 의하면 ‘필수’는 ‘꼭 있어야 하거나 하여야 함’, ‘불가결’은 ‘없어서는 아니됨‘이라는 뜻을 갖고 있어 유사한 의미를 가진 단어를 강조하기 위해 합쳐서 사용하는 것으로 보인다. 한편, ‘필수’나 ‘불가결’과 유사한 뜻을 가진 단어로 ‘필요’가 있는데 그 뜻은 ‘반드시 요구되는 바가 있음’이다. 예를 들어, “암 치료를 하기 위해서는 입원이 필수불가결하다”는 암 치료를 하기 위해서는 입원을 꼭 해야 한다는 뜻이고, “암 치료를 하기 위해서는 입원이 필요하다”는 암 치료를 하기 위해서는 입원하는 것이 반드시 요구된다는 의미로, 암 치료와 입원과의 관계를 기준으로 할 때 ‘필수불가결’이 ‘필요’보다 엄격하거나 제한적인 의미라고 볼 수는 없는 것으로 판단된다.
(2) 암입원보험금 지급 여부에 관한 판단기준
위와 같은 판례에 의할 때, 동일한 내용의 항암치료가 일정기간 지속되는 상황에서 피보험자가 종전에 받았던 항암치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위해 입원하는 것이 앞으로 예정되어 있는 항암치료를 받기 위해 필수불가결한 경우, 즉 항암치료를 받기 위해 입원하는 것이 필수불가결한 경우는 ‘암의 치료를 위한 입원’ 내지 ‘암의 치료에 필요한 입원’에 해당하며, 이는 보험약관상 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’으로 암입원보험금 지급사유에 해당하는 것으로 판단된다. 또한, 피보험자가 입원하여 항암치료로 인한 후유증을 치료받거나 신체기능을 회복하기 위해 치료받는 것이 앞으로 예정되어 있는 항암치료를 받기 위해 필수불가결한 것으로 인정되는 경우에는 항암치료로 인한 ‘후유증의 치료’나 ‘신체기능 회복을 위한 치료’ 그 자체가 항암치료에 해당하거나 항암 효과가 있어야 암입원보험금이 지급될 수 있는 것은 아니라고 판단된다. 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결도 “압노바가 암세포를 괴사·소멸시키거나 증식을 억제하는 기능을 한다는 점에 관하여 의학적으로 입증되지 못하였다.”라고 하여 압노바 주사치료에 대해 항암제로서의 효능을 부정하면서도, 암의 치료가 일정기간 지속되는 상황에서는 암입원보험금 지급책임을 인정하는 사유로 압노바 주사치료를 받은 사실을 설시하고 있다.
아울러 ‘후유증의 치료’나 ‘신체기능 회복을 위한 치료’가 반드시 ‘수술 · 방사선 · 항암약물치료 등’과 동일한 병원 내에서 같은 의사에 의해 이루어져야 하는 것도 아니다. 암환자가 ‘수술 · 방사선 · 항암약물치료’를 시행 받은 후에도 암 치료를 지속하기 위해 ‘의학적 처치’가 요구되는데, 이러한 ‘의학적 처치’를 반드시 ‘수술·방사선·항암약물치료’가 이루어진 병원에서만 받을 필요는 없기 때문이다. 법원도 피보험자가 甲병원에서 ‘수술 · 방사선 · 항암약물치료’를 받고 乙병원으로 전원하여 ‘의학적 처치’를 받은 사건에서, 乙병원 입원기간 중 암의 치료를 받기 위해 필수불가결한 입원기간에 대해 암입원보험금이 지급되어야 한다고 판시하였다(광주고등법원 2010. 1. 15. 선고 2009나4892 판결; 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결; 서울고등법원 2016. 6. 3. 선고 2015나2048953 판결).
라. 이 사건의 경우
이 사건 당사자는 2017. 12. 23.부터 2018. 2. 12.까지의 입원에 대하여 암입원보험금 지급 책임이 있는지를 다투고 있는데 ① 신청인은 2017. 12. 23. 이후에도 5차(2018. 1. 9.), 6차(같은 달 30.) 항암약물치료를 받았고 분쟁조정 신청일을 기준으로 할 때 방사선 치료를 받고 있는 등 ‘암의 치료’ 기간 중에 있으므로, ② 이하에서는 앞에서 살펴본 판단기준에 따라 신청인의 입원이 ‘암의 치료에 필요한 입원’에 해당하는지, 즉 항암치료로 인한 후유증을 치료받거나 신체기능을 회복하기 위하여 입원 치료를 받는 것이 앞으로 예정되어 있는 암 치료를 받기 위해 필수불가결한 것인지 살피기로 한다.
이와 관련하여 암치료를 받기 위해 필수불가결한 입원으로 인정한 판례를 살펴보면, ① 광주고등법원 2010. 1. 15. 선고 2009나4892 판결은 (가) 전이부위인 전흉부 통증을 지속적으로 호소하여 입원치료가 필요하였으나 주치료병원의 병실부족으로 다른 병원에 입원하게 된 사실, (나) 방사선 및 항암치료 후 발생한 전신쇠약, 백혈구 감소증, 발열 등에 대한 대증치료 및 골수자극제 주사치료를 한 사실, (다) 항암치료 후 면역력 향상을 위하여 항암면역요법제인 압노바비스쿰을 투여하는 치료를 받은 사실 등을 설시하고 있고, ② 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결은 (가) 항암약물치료가 예정되어 있으나 주치료 병원이 절제 등의 수술만 입원하여 시행하고 항암약물치료는 외래로 시행하고 있어 배액관을 부착한 채 퇴원한 사실, (나) 수술부위의 통증이 심하였고 식사 및 수면 결핍 등으로 전신이 쇠약한 상태에 있었던 사실, (다) 항암약물치료를 받고 나면 심한 오심, 구토, 체력 저하를 보이는 등 항암약물치료로 인한 부작용이 심하였고, 이에 당초 예정된 항암약물치료를 받지 않고 있다가 담당의사와의 상담으로 항암약물치료 중단을 결정한 사실, (라) 항암약물치료가 중단되기까지 압노바 주사를 맞는 등 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원치료를 받고 고주파 온열 암치료를 받기도 한 사실 등을 설시하고 있다. 또한, ③ 서울고등법원 2016. 6. 3. 선고 2015나2048953 판결은 (가) 암, 수술, 항암요법 등으로 인하여 우측 어깨, 겨드랑이, 가슴 등 전신통증과 손발저림, 불면증, 전신쇠약, 위장관 소화불량, 구토, 어지럼증, 고열, 무기력증, 호흡곤란 등의 증상이 지속적으로 발생한 사실, (나) 노인전문병원에 입원한 기간 동안 주기적으로 주치료병원에서 치료를 받고 귀원하였고, 귀원한 후에는 심한 전신 피로감 내지 전신통증을 호소한 사실, (다) 정기적인 치료 외에도 여러 차례에 걸쳐 고열과 호흡곤란, 두통, 복부팽만 등이 심하여 주치료병원의 응급실에 전원하기도 한 사실 등을 제시하고 있다.
위 판례들에 비추어 이 사건의 경우를 살펴보면, 신청인은 ◇◇병원에서 유방암 진단을 받고 유방절제술을 받은 후 1차 항암약물치료를 받고나서 암 치료로 인한 심각한 부작용을 보여 왔는데, 신청인은 1차 항암약물치료 이후 부작용으로 ****병원에 입원하였다가 △△병원으로 옮겼으나 4일 만에 미열과 기력저하로 ◇◇병원 응급실에 내원하였고, 이때 백혈구 수치 하락으로 격리입원되었다가 2차 항암약물치료 시까지 입원이 지속되었다.
2017. 12. 23. 부터 2018. 2. 12. 까지의 ◇◇병원 및 △△병원 의무기록 등에 의하면 (가) 요양병원 입원 기간 내내 지속된 잦은 설사로 탈수 및 전해질 불균형 가능성이 있어 수액을 투여하여야 했던 점, (나) 오심과 복통으로 인한 식사 곤란 내지 식사량 저조로 체계적인 영양관리가 필요하였던 점, (다) 지속적으로 극심한 통증 ◇◇병원 의무기록상 NRS 10/10, △△병원 의무기록상 VAS 8 등으로 나타남, NRS(Numeral Rating Scale) 또는 VAS(Visual analogue scale)는 통증의 정도를 표시하는 척도로 예컨대 NRS 10/10이면 가장 극심한 통증을 의미한다.
을 호소하여 ◇◇병원에서 마약성 진통제를 처방하였음에도 통증 조절이 되지 않아 △△병원에서 진통제 주사를 지속적으로 투약했던 점, (라) 항암약물치료 후 호중구 감소증 및 발열 증상이 반복되어 백혈구 촉진제 및 항생제 투여가 필요하였던 점, 신청인의 항암약물 부작용이 심하여 ◇◇병원에서는 5차 항암시 항암제의 용량을 줄이기도 하였다.
(마) △△병원 입원중 발열, 복통, 설사 등으로 ◇◇병원 응급실에 수차례 내원하였고, ◇◇병원에 내원 하는 것 외에는 특별한 외출 내역이 없었으며, 외출시마다 보호자를 동반하였고 보호자의 등에 업혀 복귀하기도 하는 등 귀원 후 심한 전신 피로감을 보였던 것으로 확인되는바, 이러한 사실을 종합하면 신청인이 2017. 12. 23.부터 2018. 2. 12.까지 △△병원에 입원한 것은 계속되는 암 치료를 받기 위하여 필수불가결한 것으로 판단된다. 피신청인은 ‘…특이소견 없었으며 …진경제 처방하여 귀가하시도록 하였고 …(2017. 12. 26.자 ◇◇병원 응급실 경과기록)’, ‘열로 내원하였으나 특별한 감염의심소견 없어 그라신 투약하고 계시던 요양병원으로 가시기로 하였습니다.’(2018. 2. 10.자 ◇◇병원 응급실 경과기록), ‘◇◇병원에서도 특별한 말씀은 없었고 피검사 소변검사 했으나 염증만 조금 있고 열은 36.5도 체크되어 약만 처방받아오셨다 함’(2018. 1. 1.자 △△병원 간호기록지) 등 의무기록상의 일부 기재를 들어 보험금 지급 거절의 근거로 삼고 있다.
그러나 ‘내원 2일 전부터 설사 8번, NRS 8점 …’(2017. 12. 26.자 ◇◇병원 응급초진 기록지), ‘장이 뒤틀리는 양상의 NRS상 10/10의 통증으로 호소하였으며, 설사가 동반된다고 함. 구역, 구토는 동반되지 않으며 38.9도의 열 동반됨, 3차 항암이후 근육통이 지속적으로 있다고 함. 이전부터 항암치료 후 5일뒤에 설사, 복통, 반복되고 있다고 함(2017. 12. 31.자 ◇◇병원 응급초진 기록지), ’D5일부터 설사 … Gr3'(2018. 1. 9.자 ◇◇병원 외래경과 기록지, 2017. 12. 19.자 ◇◇병원 외래경과 기록지에는 '설사 : Gr1-2'로 나타남), ’2시경부터 열(38.3 액와) 있어 응급실 내원함 … 항생제 복용하였으나 발열 지속되어 요양병원에서 수액/해열제 치료하였고, … 설사 최근에는 하루에 10번 정도하였고, 지사제 복용에도 효과 없었으며 …‘(2018. 2. 10.자 ◇◇병원 응급초진 기록지)등의 기재, 2018. 1. 9. 5차 항암약물치료를 받은 이후 통증 조절을 위해 매일 2~3회 가량 트리돌 주사를 추가로 시행받았으나 그럼에도 불구하고 점점 통증 조절이 안된다고 호소하였던 점 등을 종합하면 신청인이 ‘암 치료’과정에서 겪은 후유증은 위 기간 중 동일한 양상으로 지속되거나 오히려 악화되었던 점을 알 수 있는바, 피신청인이 의무기록 중 일부만을 선별적으로 발췌하여 제시한 것으로 보인다.
한편, 피신청인은 이와는 반대되는 취지로 2018. 9. 12. 자 △△병원 진료소견서를 제출하고 있으나 동 진료소견서는 어느 시점의 환자 상태를 기준으로 작성된 것인지가 불분명한데, 피신청인이 제출한 2018. 9. 12. 진료소견서는 판단기간이 특정되지 않은 채 다음과 같이 문답하도록 구성되어 있다.
상기 환자의 치료내용에 대하여 고견을 부탁드립니다.
1. 항암 부작용으로 인한 발열, 통증, 설사 등은 어느 정도였고 귀원에서는 어떠한 처방을 하였나요?
- 발열 ： 없음
(중략)
2. 2018년 9월 10일 진료소견서에 따르면 귀원의 처방은 주로 증상 악화방지와 면역력 증강이었다는 소견이셨는데 ◇◇병원 항암치료 및 그로 인한 부작용과 어떠한 관련 있는지요 ?
- 암 환자의 건강을 회복하기 위한 요양치료 : √예 / 아니오
- 항암치료의 효과를 높이기 위해 필요한 치료 : √예 / 아니오
- 계획된 항암치료를 받기 위해 필수불가결한 치료 : 예 / √아니오
- 기타
이후 위 진료소견서를 작성한 담당의사가 2018. 9. 17. 다시 작성한 진료소견서에 따르면 위 2018. 9. 12.자 진료소견서는 작성 당시인 2018. 9. 12. 시점의 환자의 상태에 기초한 것이라고 되어 있어 이 사건에서 다투어 지고 있는 2017. 12. 23.부터 2018. 2. 12. 기간 중 신청인의 신체 상태에 관한 자료로 볼 수 없다.
아울러 예정된 항암치료 일정이 연기될 정도에 이르러야 필수불가결한 입원치료로 인정받을 수 있다거나 말기암 환자의 연명치료 등에 대하여 예외적으로 필수불가결한 치료가 인정된다는 등의 견해는 판례 해석에 관한 피신청인의 독자적인 견해에 불과하여 받아들이지 아니한다.
4. 결론
이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 신청인과 피신청인 사이에 암입원보험금 지급여부에 관하여 다툼이 있는 2017. 12. 23. 이후의 △△병원 입원한 기간 중 의무기록 등이 제출된 2018. 2. 12. 까지의 입원은 ‘암의 치료를 직접 목적으로 한 입원’에 해당하므로 피신청인은 이 기간의 입원에 대하여 이 사건 보험계약에 따른 암입원보험금을 지급할 책임이 있다. 이 사건 제1보험계약에의 주계약 및 암치료 특약 약관에서는 1회 입원당 120일 한도로 입원급여금 내지 암입원급여금을 지급한다고 정하고 있으므로 피신청인은 신청인에 대하여 2017. 12. 23. ~ 2018. 2. 8. 기간 중 입원(48일)에 대하여 제1보험계약의 입원급여금 내지 암입원급여금을 지급할 책임이 있다.
이에 분쟁조정신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다.
<붙임>
이 사건 보험약관
□ 無□□□□보험 - 주계약 약관
제18조【“입원”의 정의와 장소】
이 계약에 있어서 “입원”이라 함은 의사,치과의사 또는 한의사의 자격을 가진자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 여성특정암, 상피내암, 심질환·뇌혈관질환, 여성만성질환, 부인과질환, 골절·골다공증 또는 교통재해로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제19조【보험금의 지급사유】
① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.
4. 피보험자가 …계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 이후에 여성특정암, 상피내암 또는 부인과질환으로 진단확정되고 그 치료를 직접 목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 : 입원급여금을 지급
5. 피보험자가 …계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 이후에 여성특정암, 상피내암 또는 부인과질환으로 진단확정되고 그 치료를 직접 목적으로 하여 31일 이상 계속하여 입원하였을 때 : 장기간병자금을 지급
⑥ 제1항 제4호의 경우 입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고한도로 합니다.
(별표1) 보험금 지급기준표
⑷ 입원급여금 (약관 제19조 제1항 제4호)
지급
사유
피보험자가 보험기간중 심질환·뇌혈관질환 또는 여성만성질환의 치료를 직접목적으로 하여 4일이상 계속하여 입원하였을 때, 또는 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날 이후에 여성특정암, 상피내암 또는 부인과질환으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 4일이상 계속하여 입원하였을 때
지급
금액
3일초과 1일당 계약보험가입금액의 0.2%를 지급 (=4만원/일)
⑸ 장기간병자금 (약관 제19조 제1항 제5호)
지급
사유
피보험자가 보험기간중 심질환·뇌혈관질환, 여성만성질환 또는 골절·골다공증의 치료를 직접목적으로 하여 31일이상 계속하여 입원하였을 때, 또는 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날 이후에 여성특정암, 상피내암 또는 부인과질환으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 31일이상 계속하여 입원하였을 때
지급
금액
계속 입원일수가 31일, 61일, 91일, 121일이 되었을 때 각각 계약보험가입금액의 5%씩 지급
□ 無□□□□보험 - 無암치료특약 약관
제6조 【보험금의 지급사유】
① 회사는 이 특약의 보험기간중 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는
사유가 발생한 때에는 보험수익자(이하 "수익자"라 합니다)에게 약정한 보험금(별표1 "보험금
지급기준표" 참조)을 지급합니다.
2. 피보험자가 보험기간중 책임개시일 이후에 여성특정암을 제외한 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때 ： 암수술급여금을 지급
3. 피보험자가 보험기간중 책임개시일 이후에 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 ： 암입원급여금을 지급
4.피보험자가 보험기간중 책임개시일 이후에 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 31일 이상 계속하여 입원하였을 때 ： 암장기간병자금을 지급
5. 피보험자가 보험기간중 책임개시일 이후에 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 31일 이상 계속하여 입원한 후 생존퇴원 하였을 때 ： 암건강회복자금을 지급
④ 제1항 제3호의 경우 입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고한도로 합니다.
(별표1) 보험금 지급기준표
⑶ 암입원급여금 (약관 제6조 제1항 제3호)
지급사유
피보험자가 보험기간중 책임개시일 이후에 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 4일이상 계속하여 입원하였을 때
지급금액
3일초과 1일당 특약보험가입금액의 0.2%를 지급
⑷ 암장기간병자금 (약관 제6조 제1항 제4호)
지급사유
피보험자가 보험기간중 책임개시일 이후에 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 31일이상 계속하여 입원하였을 때
지급금액
계속 입원일수가 31일, 61일, 91일, 121일이 되었을 때 각각 특약보험가입금액의 5%씩 지급
□ 無○○○○보험(1종)약관
제11조 【 "입원"의 정의와 장소】상동
제12조 【보험금의 지급사유】
① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는
수익자에게 약정한 보험금(별표1 "보험금 지급기준표" 참조)을 지급합니다.
4. 피보험자가 보험기간중 암보장책임개시일 이후에 암 또는 상피내암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 ： 암입원급여금을 지급
5. 피보험자가 보험기간중 암보장책임개시일 이후에 암 또는 상피내암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 31일 이상 계속하여 입원하였을 때 ： 암간병자금을 지급
(별표1) 보험금 지급기준표
⑷ 암입원급여금 (약관 제12조 제1항 제4호)
지급사유
피보험자가 보험기간중 암보장책임개시일 이후에 암 또는 상피내암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 4일이상 계속하여 입원하였을 때
지급금액
3일초과 1일당 10만원씩 지급
⑸ 암간병자금 (약관 제12조 제1항 제5호)
지급사유
피보험자가 보험기간중 암보장책임개시일 이후에 암 또는 상피내암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 31일이상 계속하여 입원하였을 때
지급금액
계속 입원일수가 31일, 61일, 91일, 121일이 되었을 때 각각 100만원씩 지급
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