송용호의 교통사고 실무

▣ 자동차손해배상보장법

제11조 (자동차보험 진료수가의 청구 및 지급)
① 보험사업자등은 보험가입자등의 청구 또는 제9조제1항 후단의 규정에 의한 피해자의 청구가 있거나 기타의 원인에 의하여 교통사고환자의 발생을 안 때에는 지체없이 그 교통사고환자를 진료하는 의료기관에게 당해 진료에 따른 자동차보험 진료수가의 지급의사유무 및 지급한도를 통지하여야 한다.

② 제1항의 규정에 의하여 보험사업자등으로부터 자동차보험 진료수가의 지급의사및 지급한도의 통지를 받은 의료기관은 당해 보험사업자등에게 제13조의 규정에 의하여 건설교통부장관이 고시한 기준에 따라 자동차보험 진료수가를 청구할 수 있다.

③ 의료기관이 제2항의 규정에 의하여 보험사업자등에게 자동차보험 진료수가를 청구하는 때에는 의료법 제21조의 규정에 의한 진료기록부의 진료기록에 따라 청구하여야 한다.

④ 제2항의 규정에 의하여 의료기관이 자동차보험 진료수가를 청구한 경우 보험사업자등은 30일이내에 그 청구액을 지급하여야 한다. 다만, 제15조제1항의 규정에 의하여 심사청구를 하는 경우에는 그러하지 아니하다.

⑤ 의료기관은 제2항의 규정에 의하여 보험사업자등에게 자동차보험진료수가를 청구할 수 있는 경우에는 교통사고환자(환자의 보호자를 포함한다)에게 이에 해당하는 진료비를 청구하여서는 아니된다. 다만, 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.
  1. 보험사업자등이 지급의사가 없다는 사실의 통지를 하거나 지급의사를 철회한 경우
  2. 보험사업자등의 보상대상이 아닌 비용의 경우
  3. 제1항의 규정에 의하여 보험사업자등이 통지한 지급한도를 초과한 진료비의 경우
  4. 제9조제1항 또는 제10조제1항의 규정에 의하여 피해자가 보험사업자등에 대하여 자동차보험 진료수가를 자기에게 직접 지급할 것을 청구한 경우
  5. 기타 건설교통부령이 정하는 사유에 해당하는 경우 [[시행일 99.7.1]]

제12조 (진료기록의 열람 등)
① 보험사업자등은 의료기관으로부터 제11조제2항의 규정에 의한 자동차보험 진료수가의 청구를 받은 경우에는 당해 의료기관에 대하여 관계진료기록의 열람을 청구할 수 있다. 이 경우 의료기관은 정당한 사유가 없는한 이에 응하여야 한다.

② 보험사업등에 종사하거나 종사한 자는 제1항의 규정에 의하여 진료기록의 열람으로 인하여 알게 된 다른 사람의 비밀을 누설하여서는 아니된다. [[시행일 99.7.1]]

제3장 자동차보험 진료수가기준 및 분쟁조정

제13조 (자동차보험 진료수가 등)
① 건설교통부장관은 교통사고환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 보험사업자등과 의료기관간의 교통사고환자의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위하여 자동차보험 진료수가에 관한 기준(이하 "자동차보험 진료수가 기준"이라 한다)을 정하여 고시할 수 있다.

② 자동차보험 진료수가기준에는 자동차보험 진료수가의 인정범위 · 청구절차 및 지급절차 기타 건설교통부령이 정하는 사항이 포함되어야 한다.

③ 건설교통부장관은 자동차보험 진료수가기준을 정하거나 변경할 때에는 제14조의 규정에 의한 자동차보험 진료수가분쟁심의회의 의견을 들어야 한다. [[시행일 99.7.1]]

제14조 (자동차보험 진료수가분쟁심의회)
① 보험사업자등과 의료기관은 서로 협의하여 자동차보험 진료수가기준의 적용에 관한 분쟁의 심사 · 조정을 위하여 자동차보험 진료수가분쟁심의회(이하 "심의회"라 한다)를 구성하여야 한다.

② 제1항의 규정에 의한 심의회의 구성 및 운영 등에 관한 사항은 대통령령으로 정한다. [[시행일 99.7.1]]

제15조 (자동차보험 진료수가의 심사청구 등)
① 보험사업자등은 제11조제2항의 규정에 의한 지급청구가 자동차보험 진료수가기준을 부당하게 적용한 것으로 판단되는 경우에는 그 지급청구일부터 60일이내에 심의회에 그 심사를 청구할 수 있다.

② 보험사업자등은 제1항의 규정에 의하여 심사를 청구하는 경우에는 당해 의료기관에 대통령령이 정하는 금액을 미리 지급하고 나머지 금액은 심의회의 심사의 결과에 따라 이자를 가산하여 지급하여야 한다. 이 경우 미리 지급한 금액이 심사결과에 따른 자동차보험 진료수가를 초과한 때에는 이를 받은 의료기관은 그 초과한 금액에 이자를 가산하여 반환하여야 한다.

③ 제11조제2항의 규정에 의한 진료수가의 지급청구를 받은 보험사업자등이 제1항의 규정에 의한 기간내에 심사청구를 하지 아니한 경우에는 그 기간이 만료된 날에 의요기관의 지급청구내용에 합의한 것으로 본다.

④ 보험사업자등은 제1항의 규정에 의한 심사청구를 하지 아니하고는 제11조제2항의 규정에 의한 의료기관의 지급청구액을 삭감하여서는 아니된다.

⑤ 제2항 규정에 의한 이자율은 대통령령으로 정한다. [[시행일 99.7.1]]

제16조 (심사 · 결정절차 등)
① 심의회는 제15조제1항의 규정에 의한 심사청구가 있는 경우에는 자동차보험 진료수가기준에 따라 이를 심사 · 결정하여야 한다. 다만, 당해 심사청구사건이 자동차보험 진료수가기준에 의하여 심사 · 결정할 수 없는 것인 때에는 당사자에 대하여 합의를 권고할 수 있다.

② 심의회의 심사 · 결정절차 등에 관하여 필요한 사항은 심의회가 정하여 건설교통부장관의 승인을 얻어야 한다. [[시행일 99.7.1]]