송용호의 교통사고 실무

자동차보험제도에서 대인배상과 달리 자기신체사고(자손보험)에서는 보상실무적으로 향후치료비를 지급하지 않고 있습니다. 그 이유는 과거 자손보험 약관 중, 부상담보에서 '실제 소요된 치료비'를 보상하도록 규정되어 있었고, 이론(異論)은 있지만 '향후치료비'는 '실제 소요된 치료비'로 볼수 없다는 해석이 가능했기 때문에(?? ※ 글 하단. 주1) 그런 것으로 알고 있습니다.

그런데 2011.6.1. 개정된 자보약관에서는 자손보험 부상담보에서 위 '실제 소요된 치료비'라는 개념이 사라졌습니다. 위 개정규정을 살펴보면 향후치료비를 지급해 준다는 규정도 없지만, 그렇다고 지급하지 않겠다는 규정도 없어진 셈입니다.

그런데도 현재 자보 보상실무에서는 자체적으로 보상실무지침서를 통해서 '향후치료비'를 지급하지 못하도록 규정하고 있으니 이건 좀 문제가 있다고 생각됩니다.

위와 같은 내용은, 나중에 손해사정 실무적으로 동일한 사안이 발생될 경우, 면밀하게 검토해 봐야 하겠습니다.

2013.8.28. 손해사정사 송용호

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▣ 자동차보험 현재 보상실무지침서 내용

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▣ 2011.6.이전 자기신체사고 약관

1. 보상내용
(1) 보험회사는 피보험자가 피보험자동차를 소유, 사용, 관리하는 동안에 생긴 피보험자동차의 사고로 인하여 죽거나 다친 때 그로 인한 손해를 보상하여 드립니다.
(2) 보험회사가 자기신체사고에 대하여 지급하는 보험금의 종류와 한도는 다음과 같습니다.
① 사망보험금 ; 생략
② 부상보험금 ; 피보험자가 상해를 입은 직접적인 결과로 의사의 치료를 요하는 때에는, ‘ 자기신체사고 지급기준’의 ‘1) 상해구분 및 급별 보험가입금액표’에 따라, 실제 소요된 치료비(성형수술비를 포함합니다)를 부상보험금으로 피보험자에게 지급합니다. 다만, 실제 소요된 치료비가 1만원을 넘는 경우에 한합니다.

▣ 2011.6.1. 이후 계약분부터(현행 약관) 자기신체사고 약관

1. 보상내용
(1) 보험회사는 피보험자가 피보험자동차를 소유, 사용, 관리하는 동안에 생긴 피보험자동차의 사고로 인하여 죽거나 다친 때 그로 인한 손해를 보상하여 드립니다.
(2) 보험회사가 자기신체사고에 대하여 지급하는 보험금의 종류와 한도는 다음과 같습니다.
① 사망 ; 생략
② 부상 ; 피보험자가 상해를 입은 직접적인 결과로 의사의 치료를 요하는 때에는, ‘ 자기신체사고 지급기준’의 ‘1) 상해구분 및 급별 보험가입금액표’상의 보험가입금액을 한도로 합니다.

※ 개정 약관은 부상보험금에서 ‘실제 소요된 치료비’라는 개념이 없어졌음

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(주1) 구 자보약관상 '향후치료비'는 '실제 소요된 치료비'로 볼수 없다는 해석이 가능하다고 하더라도 본 손해사정사의 판단은, ‘보험금 청구 시점에서 사실상 발생된 치료비'의 의미로 해석할 수도 있지만, 공동불법행위에 의한 사고의 경우, 대인배상의 지급기준과도 맞물려 있는 자손보험의 지급규정상 ‘피보험자의 치료에 실제 소요되었거나 장차 소요될 것으로 예상되는 비용’의 의미로도 해석할 수도 있다고 봄.

실무적으로 대세로 굳어져 있으나 만약, 전자와 같이 해석할 경우, 향후성형비용이나 금속제거술 비용에 대하여 (자손 피보험자가) 보험금 청구일 이후에 실제로 동 수술을 시행했다면 자손보험에서 추가처리를 해주어야 할 것인데, 보상실무적으로 그런 사례가 과연 얼마나 되는지 알 수 없지만 이 경우, 자손보험에서 추가처리를 받는 경우는 거의 없거나 있더라도 매우 미미한 수준일 것이라고 판단됨(이 부분에 대하여는 힘 센 금융감독원에서 자동차보험회사에 대하여 한번쯤 실사를 해보심이 어떨지요?)

이와 같이 보험금청구일 이후에 수술을 시행한 경우에도 보험금을 추가로 지급(또는 보험금청구권자에게 설명)하지 않았다면, 공정거래법 위반으로 시정조치 되어 그간 수차례에 걸쳐서 지상보도된바 있는, 대물배상에서 「대차료(휴차료)보험금 미지급 행위(금감원 조사결과 자동차보험의 휴차료, 대차료 등 간접손해보험금 미지급 건 158,791건, 167억원 지급조치, 2012.10월)」'와 다를바 없다고 판단됨

어쨋든 이와 같이 약관내용이 다의적으로 해석되어 명확하지 않을 경우에는 원칙적으로 계약자에게 유리하게 해석되어야 한다는 규정이 적용되어야 할 것이라고 사료됨 (본 손해사정사의 사견임)