송용호의 교통사고 실무

문서번호 삼손사 제303-179호 (2014.08.27.)
수 신 OO화재해상보험주식회사
참 조 손해사정부
제 목 상해보험 장해분류표에 대한 의견 개진

1. 귀 사의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. OO병원에서 현재 요양 중이신 OOO(남자. 00세)의 잔존장해와 관련하여, 상해보험의 ‘장해분류표’(2005.4.개정)에 대하여 별지와 같은 내용으로 당 소의 의견을 개진하오니 면밀하게 검토하신 후, 그 결과를 회시해 주시기 바랍니다.

□ 다음

㈎ 기 제출된 위 환자의 후유장해진단서는 ① 재활의학과 영역에서 일상생활동작(ADLs)제한 정도에 따라 지급률 60%와 ② 정신과 영역(기질적 정신장해)에서 치매척도 검사(CDR)상 치매척도 3점으로 지급률 60%의 장해 ③ 치과 및 구강외과적으로 15%의 장해진단서가 제출된 상태입니다. 이들 중 위 ①과 ②의 장해에 대한 의견개진입니다.

㈏ 귀사에서는 위 재활의학과 장해와 정신과 장해를 같은 장해(파생장해이거나 또는 동일부위의 장해로 판단)로 보고, 둘 중 높은 지급률 1개의 보험금을 지급하는 것이 타당하다는 논리입니다. 그런데 당 소는 이와 다른 의견이 있어서 의견을 개진코자 합니다.

㈐ 쟁점은 보험약관 장해분류표의 해석을 어떻게 하느냐의 문제라고 생각됩니다. 귀사에서 둘 중 높은 장해를 하나를 지급하겠다고 주장하는 주된 이유는, 약관규정 내용에서 【장해분류표】‘총칙’ 「제 3항」의 규정

1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다. (이하‘파생장해’라고 합니다)

2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다. (이하 ‘동일부위 장해’라고 합니다)

㈑ 장해분류표상 【13. 신경계.정신행동 장해】는 하나의 장해분류표로 구분되어 있는 것은 틀림이 없습니다. 그러나 하나의 장해분류표(제13)에 묶여 있다고 해서 반드시 ‘파생장해’이거나 ‘동일부위의 장해’라고 볼 수는 없을 것입니다.

이 점은, 예컨대 한 팔이 절단되고, 다른 팔에 강직장해가 남은 경우, 장해항목은 하나의 분류표(8. 팔의 장해)에 분류되어 있지만 파생장해나 동일부위의 장해로 적용하지 않고 장해률을 합산하는 것과 같은 맥락에서 이해해야 할 것입니다.

㈒ 그런데, 위 13. 신경계. 정신행동 장해의「장해판정 기준(해석)」을 면밀하게 살펴보면, ⑴ 신경계 ⑵ 정신행동 ⑶ 치매 ⑷ 뇌전증(간질)의 4종류의 장해로 분류되어 있고, 그에 대한 해석이 표 하단에 구체화되어 있는 것을 알 수 있습니다.

위와 같은 분류는 이들 각 항목의 장해적 잔존증상이, 두부손상 및 척수손상(마비 등) 환자에게 각각 다른 형태의 증상(장애)으로 나타나기 때문에 위와 같은 내용으로 세분류해 놓은 것이고, 그 각 항목에 대한 장해지급률을 위 장해분류표에 각각 열거해 놓았다고 생각합니다.

㈓ 한편, 척수손상 환자도 위 【13. 신경계. 정신행동 장해】중 신경계의 ADLs표에 따라 장해지급률을 결정해야 하는 것인데, 위 척수손상 환자가 두부손상으로 치매나 간질이 남게 됐다고 가정할 때, 이때도 높은 것 하나만 인정할 것인지 묻고 싶습니다. 만약 높은 장해 하나만 인정한다면, 그것이 파생장해인지, 아니면 동일부위 장해이어서 그런 것인지 이치에 맞게 설명해 주어야 타당할 것입니다.

일부 의사나 보험회사 실무자들은 ‘후유장해지급률’과 ‘노동능력상실율’을 혼동하는 경우가 많은데, 상해보험의 후유장해지급률은 장해정도에 따라 보험금의 지급비율을 정한 백분(비)율이지, 배 보상에서 사용하고 있는 노동능력상실율과는 엄연히 다른 개념입니다.

㈔ 이 사안의 주된 쟁점은, 이들 장해률을 합산할 것인지 아니면 둘 중 높은 것 하나를 지급할 것이지 결정하기 위해, 기 발급된 환자의 장해가 ‘파생장해’인지 혹은 ‘동일부위의 장해’인지 우선 살펴봐야 할 문제라고 생각됩니다.

이 점에 대하여, 당 소의 주장은 ‘파생장해’나 ‘동일부위 장해’가 아니라는 것이고, 다음의 금융감독원 분쟁조정 사례를 예시로 든 후에 부연설명 드리고자 합니다. (각 분쟁조정사례 별첨)

■ 다음

① 조정번호 제2010-104호 결정일자 ; 2010.11.23.
상완총신경손상으로 인한 견관절 운동 및 수지관절 운동 장해 지급률을 합산하는 것이 타당하는 내용

② 조정번호 제2008-24호 결정일자 ; 2008.03.25.
척추의 운동장해율과 척수손상으로 인한 일상생활 기본동작 제한 장해율을 합산하여 재해장해급여금 등을 지급하라는 내용

③ 조정번호 제2009-7호
추간판탈출증으로 인하여 방광장해가 발생한 경우, 방광장해에 대하여 따로 장해보험금을 지급해야 한다는 내용

배상의학의 상식선에서 위 분쟁조정 사례를 살펴보면, 제①항은 상완총신경손상이라는 주 상해(병명)로써 어깨관절과 손가락에 장해가 남게 된 경우 제②항은 척수손상이라는 주 상해로 척추운동제한과 ADLs장해가 남게 된 경우 제③항은 추간판탈출증에 대한 수술 후 신경인성방광장해가 남은 경우인데, 이들의 공통점은 보험사고로 인한 상해는 한 부위 즉, 동일부위에서 발생되었지만 잔존장해는 신체의 두 부위에서 발생된 점이라는 것입니다.

㈕ 이와 맞물려서, 본 환자의 상태를 설명 드리자면 별첨 후유장해진단서 및 검사기록지에 표기되어 있듯이 ① 정신과적으로는 정신지체 3급수준의 지능저하(FIQ 64, EIQ 59), 심각한 인지기능의 손상 등으로 치매척도검사결과 CDR 3점으로 판명되었고, 그, 결과에 따라 정신과주치의는 상해보험장해분류표 13-가-7항 (지급률 60%)에 해당된다는 후유장해진단서를 교부해주었습니다.

② 그리고, 재활의학과적으로는 상하지 (불완전)마비 상태로 진단하고, 그에 대한 재활치료를 지금도 시행하면서 수차례에 걸친 수정바델지수 검사와 근력검사 및 ADLs 검사결과, 상해보험 장해분류표상 60%의 제한된 상태로 판정된 후유장해진단서를 교부해주었습니다.

㈖ 이들 중 정신과 영역의 장해(CDR척도 등)는 두부에 나타난 증상이고, 불완전마비 장해(ADLs 등)는 주로 상하지 등의 일상생활 기본동작에 관한 장해입니다. 그런데 어떻게 동일부위의 장해라고 할 수 있겠습니까?

예컨대, 두부손상 후 후유증으로 간질이 발생하고, 또 ADLs의 기본동작 장해가 남게 되었다고 가정할 경우라도, 파생장해나 동일한 신체의 부위의 장해로 보아 둘 중 높은 것 하나만 지급한다는 주장도 옳지 않을뿐더러, 하물며, 두부 치매장해와 상하지에 나타난 마비장해를 같은 장해 영역에 속해 있다는 이유로 둘 중 높은 것 하나만 지급하는 것은 옳지 않다고 사료됩니다.

㈗ 만약, 장해발생 부위별 13개항으로 분류되어 있는 항목별, 같은 항목(영역)에 속하는 장해는 모두 높은 것 하나만 지급해야 타당하다는 주장이라면, 그 내용은 반드시 약관의 문언에 기재되어 있어야 할 것입니다. 그런데 약관의 내용에는 어디를 살펴보더라도 그런 내용의 기재가 없을뿐더러 손가락, 발가락 장해 해설에는 오히려 합산하여 지급한다고 설명되어 있을 뿐입니다.

㈘ 당 소의 판단은, 앞서 설명을 드린바와 같이 본 환자의 잔존 장해는 ‘동일부위의 장해’ 나 ‘파생장해’가 아닌 것이 명백하다고 판단하고 있으므로 각각의 지급률을 합산한 소정의 보험금(80%이상 고도후유장해보험금)을 지급하여야 타당할 것으로 평가되지만, 귀사에서 아직까지 그러한 보상사례가 전혀 없었다고 하니, 당 소의 이와 같은 의견을 반영하여 귀사 상품개발부나 본사 관련부서에 직접 질의해 보신 후, 객관적으로 타당한 의견(결과)를 회시해 주실 것을 당부드립니다.

㈙ 만약, 당 소의 위와 같은 주장내용이 귀사의 견해와 달라서 정신과, 재활의학과 2개의 장해에 대하여 1개의 장해만 인정한다면, 신체해부학적인 관점에서 환자는 두부(치매)장해에 더하여서 상하지 불완전마비로 인한 상하지 관절운동영역상 운동장해가 남아 있는 상태이므로, 상해보험 장해분류표상 ⑻ 팔의 장해와 ⑼ 발의 장해 중 ‘기능장해’ 로 평가해서 지급률을 결정하는 것이 타당하다고 사료됩니다.

이와 같은 내용을 참작해 주시기 바라며, 참고로 유사한 사례에 대한 보험회사 지역자문의의 자문소견내용을 첨부하오니, 본사 질의 시 동 자료도 참고하여 주시기 바랍니다.

감사합니다.

유첨 ; 금감원 유사 분쟁조정사례 3건 외 일건서류 끝.