송용호의 교통사고 실무

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문서번호 GK L제219호 2015. 07. 21.
수 신 금융감독원
제 목 (질병)의료실비담보 면책약관에 관한 질의

1. 귀 금융감독원의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 현재 각 생, 손해보험회사가 판매하고 있는 의료실비 담보 보험의 약관의 내용에서 ‘보상하지 않는 손해’의 열거조항 중, 별지와 같은 내용에 대하여 의문의 있기에 그 약관해석에 관하여 질의하오니, 바쁘시나마 회신하여 주시면 감사하겠습니다.

붙임 질의 내용 1 부

[질 의 내 용]

□ 질의요지 ; 상해 또는 질병의료실비보험 면책약관에서‘산재에서 보상받는 의료비’에 대한 해석을 함에 있어서 산재 뿐만 아니라 이와 유사한 각종 제도까지 포함되는지 여부

(당 사의 의견)

1. 현재 각 생, 손보사에 판매하고 있거나, 판매 중지된 보험상품에도 규정되어 있는 ‘의료실비보험’ 담보 약관 중, ‘보상하지 아니하는 손해’ 열거조항에서 「산재에서 보상받는 의료비」에 관한 질의입니다.

2. 의료실비보험 약관의 주요내용은, 대개 “발생의료비의 40%해당액을 지급한다.”라고 규정하고 있으며, 다만, 산재에서 보상받는 의료비는 제외하되 본인부담의료비는 보상한다는 내용으로 규정되어 있습니다.

3. 여기서 ‘산재에서 보상받는 의료비’를 면책으로 규정하고 있는 이유는 당해 피보험자가 산업재해보상보험법에 따라 의료비를 지급받을 경우에는 의료비실비보험에서 이중으로 보상하지 않겠다는 취지라고 생각합니다. (과거에는 위 면책조항이 없었기 때문에 이중보상이 가능했었습니다.)

4. 질의하고자 하는 내용은, ‘산재에서 보상받는 의료비’에 관한 해석을 함에 있어서 약관에 기재되어 있는 그대로 산업재해보상보험법에 따라 산재에서 보상받는 의료비만 해당되는 것으로 볼 것인지, 아니면 산재와 유사한 각종 보험제도 까지도 포함되는지 여부입니다.

5. 면책약관의 취지가 이중보상을 금지하겠다는 것이라면, 산재보상 이외에도 피보험자 등이 의료비를 부담하지 않는 산재와 유사한 제도는 얼마든지 있습니다. 예컨대, ① 공무원연금제도 ② 피용자를 포함하여 사용자까지도 보상되는 어선원재해보상제도 ③ 해운공제제도 ④ 근재보험 ⑤ 각종 상조회제도 등이 있습니다. 그런데 면책약관은 유독 ‘산재에서 보상받은 의료비’만을 보상하지 않겠다고 규정되어 있습니다.

6. 보험회사가 위 면책약관에 관하여, 산재와 유사한 모든 제도 등에 의해 지급된 치료비를 보상하지 않는 손해라고 주장하려면, 약관의 면책조항을 ‘산재에서 보상받는 의료비’로 규정할 것이 아니라 ‘산재 또는 이와 유사한 보험제도 등에 의하여 보상받는 의료비’라고 규정해야 옳다고 생각됩니다.

7. 주지의 사실이지만, 약관내용이 애매할 때에는 계약자에게 유리하게 해석해야 되는 원칙에 따라 판단하건대, 이 면책조항은 ‘산재에서 보상받는 의료비’ 이외 다른 유사 제도 등에 의해 보상되는 의료비는 면책되지 않는다고 판단되는데, 이와 같은 점에 의문이 있기에 질의하오니 약관의 내용을 명확하게 해석하여 주시면 감사하겠습니다.

8. 참고적으로, 귀 원에서는 유사한 사례에 대하여 금융분쟁조정결정서 조정번호 제2010-69호(별첨)를 통해 “개인택시조합 상조회가 지급한 치료비의 40% 해당액을 지급하라”고 조정을 한 사실이 있었습니다.

▷ 첨부서류 ; 면책약관 규정 및 조정결정서 각 1 부 끝.