송용호의 교통사고 실무

문서번호 GK S제197호 (2017.08.08.)
수 신 금융감독원
제 목 상해보험의 후유장해 판정시기에 관한 질의

1. 귀 원의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 상해. 생명보험의 손해사정 업무 중에 보험회사와 자주 이견이 발생하는 문제 중 하나로써, 상해보험의「후유장해 판정시기」에 관하여 별지와 같은 점에 대하여 의문이 있어서 질의하오니 바쁘시나마 답변하여 주시면 감사하겠습니다.

붙임 (질의내용)

㈎ 현행 상해보험 표준약관 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제②항의 규정에 의하면, “장해지급률이 상해 발생일 또는 질병의 진단 확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일 또는 질병의 진단 확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표(<부표 9> 참조)에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.”라고 규정되어 있습니다.

㈏ 한편, 후유장해 판정시기와 관련하여 같은 약관 <부표 9> ‘장해분류표’ 13. 신경계. 정신행동 판정기준에는 “일반적으로 상해를 입고 나서 24개월이 지난 후에 판정함을 원칙으로 한다.”라고 따로 정해진 예외 규정도 있습니다.

㈐ 장해판정 시기에 대해 정신행동 장해를 제외한 표준약관의 규정은 “상해 발생일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정”하도록 규정되어 있는데도 불구하고, 최근 일부 보험회사에서는 180일 이후에 후유장해진단서를 교부받아서 청구한 경우에도 주치의 또는 자문의사로부터 “1년 후 재판정이 필요한 상태”라는 소견서를 교부받아서 1년 후 재판정 받은 결과를 근거로 보험금을 다시 청구하라는 취지의 통보를 하면서, 지금 처리 받으려면 한시장해 내지는 삭감된 보험금을 수령해 가도록 유도하고 있는 경우도 있습니다.

㈑ 사안마다 다소의 차이가 있겠지만 의학적으로는, 주치의나 자문의사의 ‘1년 후 재판정이 필요하다’는 소견이 크게 잘못된 것은 아니라고 하더라도 약관의 내용은 계약 당사자간의 약정으로써, “상해발생일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정하겠다.”고 규정되어 있는 이상, 위와 같은 ‘1년 후 재판정(소견)’을 핑계로 보험금 지급을 1년 이후로 보류하는 것은 보험소비자에게 현저하게 불리한 처분이 될 소지도 많을뿐더러, 약관의 내용을 위배한 것이라고 판단됩니다.

㈒ 이와 같은 보험회사의 업무방식이 아무런 규제 없이 허용될 경우, 예컨대 보험회사측 자문의사가 3년 후, 혹은 5년 후 재판정을 요한다는 소견서를 보험회사측에 교부해 주고, 보험회사는 이를 근거로 그때까지 보험금 지급을 미루는 것이 용인된다면 보험금 심사 및 지급업무에 있어서 상당한 문제가 양산될 것이라고 봅니다.

㈓ 이와 같은 문제점에 대하여 보험소비자의 입장에서 보험회사측의 주장을 수용할 수 밖에 다른 방도가 없는지 알려주시면 감사하겠습니다. (끝)